Introduzione
Quando ci sentiamo stanchi dopo una lunga camminata basta una sedia per far riposare le gambe: ma se ci sentiamo spossati dopo una attività fisica prolungata allora sogniamo il letto per sdraiarci, per poter riposare e dormire.
Eppure il letto non si dimostra il posto migliore per recuperare le forze a giudicare almeno dal numero delle volte che dobbiamo cambiare di posizione durante il sonno e dal dolore alla schiena e al collo che spesso ci affligge al risveglio.
Il letto sembra adatto per tutto tranne che per dormire.
Il comfort nella posizione supina.
Per analizzare gli effetti della forza di gravità (FG) sui muscoli scheletrici di una persona in posizione supina prendiamo in esame un materasso virtuale con la superficie duro-elastica e disposto orizzontalmente.
Per ottenere una sensazione di comfort oggettiva, condivisibile cioè dalla quasi totalità delle persone sane, è necessario equilibrare la FG affinché la muscolatura scheletrica riduca al minimo il suo dispendio energetico.
Poiché il lavoro muscolare può esser misurato mediante la formula del lavoro di una forza ( LF= F x S (Spostamento)= F x P1P2 x cosen a ( ove cosen a indica il valore della forza in funzione della sua direzione)) ricaviamo che nella posizione supina il lavoro dei muscoli del tronco è massimo e che dunque per equilibrare la FG è necessario un giaciglio: ma il giaciglio di per sé non basta perché, in analogia a quanto succede alla muscolatura del tronco nella posizione seduta (1), è necessario sostenere la lordosi lombare con un supporto sagomato in maniera appropriata al fine di ridurre ulteriormente il lavoro muscolare. Infatti, nella posizione supina, la FG, agendo ortogonalmente al corpo, fa flettere verso il basso la lordosi lombare mettendo di conseguenza in tensione i legamenti e i muscoli di quel tratto di schiena.Anche il lavoro dei muscoli del collo diventa massimo nella posizione supina.
Invece, nella posizione eretta il lavoro muscolare per mantenere in equilibrio la testa è minore di quello dei muscoli del tronco perché l’arco cervicale, nonostante sia composto da 7 vertebre invece di 5, ha raggio (cm1,5) ed altezza minori di quello lombare: inoltre sostiene un peso minore rispetto a quello complessivo della tratto lombare e la testa appare meglio centrata sul collo.La colonna cervicale pertanto si flette per effetto della FG poiché si trova sospesa, per così dire, fra la T1 e la C1 (l’atlante) che fa da fulcro e l’occipite che rappresenta la resistenza (fig.1);
in tal modo la testa ruota di alcuni gradi in senso antiorario, i muscoli del collo e della nuca si mettono in tensione (fig.2)
provocando il dolore cervicale al risveglio.
Da ultimo, dobbiamo menzionare il tono dei muscoli scheletrici che è sempre presente durante il sonno. Esso è il risultato dell’attività di piccoli fasci di fibre dei muscoli scheletrici, che entrano alternativamente in tensione isometrica per contrastare la FG e mantenere pronta la muscolatura a mettersi in azione in caso di necessità, analogamente al circuito
"standby" dell’apparecchio TV: ma il dispendio di energia per mantenere i muscoli scheletrici all’erta durante il sonno è minimo e perciò
trascurabile.
Rimedi: il materasso, duro o soffice?
Per quanto detto sopra, per equilibrare correttamente la FG il materasso dovrebbe avere in teoria due supporti incorporati o liberi sulla sua superficie; uno per la lordosi lombare e l’altro per la lordosi cervicale.Giustamente non esistono materassi con i supporti incorporati perché la distanza relativa fra le lordosi lombare e cervicale varia da persona a persona, come anche variano frequentemente le posizioni di questi tratti vertebrali sul materasso durante il sonno.
Esistono però dei materassi in materiale plastico (schiuma, lattice) in grado di assumere la conformazione del corpo e quindi, teoricamente, di sostenere in estensione entrambe le lordosi nella posizione supina.
Poiché nella posizione seduta la freccia della lordosi lombare è in media di cm 2,5, sia il materasso in materiale plastico o il supporto libero sul materasso a superficie rigida, dovrebbero mantenere stabilmente la curvatura lombare in estensione anche nella posizione supina al fine di evitare la tensione dei muscoli dorsali.
In commercio esistono dei supporti lombari da letto, gonfiabili a bocca o che possono esser riempiti d’acqua; essi trovano indicazione prevalentemente in situazioni patologiche, come per esempio nei casi di lombalgie di diversa natura ma che, grazie alla loro versatilità, potrebbero essere usati comunemente.Vorrei sottolineare infine che è indispensabile che i supporti disposti liberamente sul materasso poggino su una superficie rigida perché altrimenti non potrebbero esercitare costantemente la contro pressione nel tratto della colonna vertebrale interessata.
Non a caso, ancora oggi è usanza popolare mettere una tavola di legno sotto il materasso di coloro che soffrono di mal di schiena; vista la diffusione del rimedio, qualche beneficio è possibile che ne risulti.
Verosimilmente, la superficie rigida del materasso impedirebbe la flessione della lordosi lombare, la distensione massima dei muscoli e dei legamenti dorsali e quindi il loro affaticamento, prevenendo così il dolore lombare anche senza l’ausilio di un supporto.Per quanto riguarda il sostegno del collo nella posizione supina, da sempre esiste il cuscino.
Dobbiamo notare però che la colonna cervicale non si può giovare della rigidità della superficie del materasso poiché si trova “sospesa” fra T1-C1 e l’occipite; perciò è consigliabile usare sempre un cuscino sagomato per evitare l’insorgenza dei dolori al collo.Da alcuni anni si trovano in commercio dei cuscini in lattice o in schiuma opportunamente disegnati proprio per sostenere la lordosi cervicale (fig.3).
Questi cuscini, nella posizione supina e orizzontale, funzionano egregiamente.
In mancanza di dati sperimentali favorevoli, non si può affermare che la plasticità del materasso in schiuma o in lattice è in grado di impedire la flessione del tratto lombare nella posizione supina prolungata: proprio la loro plasticità fa propendere per il no e perciò, fin quando le ricerche sperimentali non daranno risultati certi, il materasso a superficie duro-elastica sembra funzionare meglio perché è in grado di ridurre l’affaticamento dei muscoli dorsali.Ma a complicare ulteriormente il problema del comfort durante il sonno e quindi a far passare in secondo piano la scelta fra il materasso rigido o soffice, interviene un altro fattore: la circolazione sanguigna arteriolare cutanea.
Ruolo della FG sulle arteriole cutanee.
Il valore della pressione vigente nelle arteriole della cute fu misurata nel secolo scorso (1930) e risultò essere in media di mmHg 32/cm2 in individui sani (2 ).
Nel secolo scorso fu misurata anche la contropressione esercitata sul microcircolo periferico da materassi di varia natura: essa risultò essere superiore ai mm Hg 32/cm2 in tutti i casi (2, tab.II, pag.3) e sorprendentemente, quella del materasso ad acqua era la più alta di tutte (mmHg/cm2 = 58).
Poiché il valore della contropressione del materasso ad acqua riportato nella tabella è di molto superiore a quello che si può calcolare con il principio di Pascal, è lecito dubitare della validità del metodo di misura utilizzato da quei ricercatori e quindi dei risultati da loro ottenuti.
I valori massimi riportati in tabella sarebbero cioè in assoluto inattendibili: escludendo ovviamente il valore massimo di contropressione esercitato dal materasso ad acqua, i valori assoluti massimi riscontrati negli altri supporti esaminati potrebbero conservare una certa validità solo se confrontati fra di loro.
Secondo il principio di Pascal, il peso del corpo su un materasso ad acqua si distribuisce in maniera uniforme su tutta la superficie cutanea dorsale perché l’acqua è incompressibile; si può calcolare quindi che un materasso ad acqua esercita una contropressione di mmHg/cm2 = 6, pari ad un quinto della pressione arteriolare cutanea (mmHg/cm2=32) (2, pag.2).Questo spiega perché è estremamente improbabile che sull’acqua si producano piaghe da decubito e perché il materasso ad acqua è il mezzo migliore per la prevenzione e il trattamento delle piaghe da decubito.Contro l’attendibilità dei dati riportati nella tabella n.II del lavoro citato, entra in campo non solo il principio di Pascal ma anche l’esperienza dei medici della mia età che ricordano la validità dei materassi ad acqua nella prevenzione e nel trattamento delle piaghe da decubito.I materassi ad acqua andarono in disuso solo perché erano ingombranti e difficili da impiegare.
A mio avviso dunque, l’esigenza di evitare l’ischemia delle parti prominenti del corpo è il fattore principale che costringe coloro che riposano a cambiare di posizione più volte sul giaciglio.Se un individuo giovane e sano giacesse immobile supino per un tempo prolungato si potrebbero sviluppare delle piaghe da decubito prima in corrispondenza dei suoi glutei e successivamente, dei calcagni, dei gomiti e delle scapole, cioè in quelle zone ristrette sulle quali grava principalmente il peso del corpo.
La necessità di cambiare posizione frequentemente per evitare la rapida formazione di piaghe diviene ancora più evidente nelle persone anziane in cattive condizioni generali o con problemi cardiocircolatori, situazioni in cui la pressione nel microcircolo diminuisce.
I materassi in lattice o di altro materiale, esercitano certamente una contropressione superiore a quelli ad acqua, per non parlare di quelli ad aria che hanno bisogno di una struttura cellulare interna complicata e di compressori computerizzati che hanno lo scopo di gonfiare alternativamente le celle del materasso e quindi di scaricare di volta in volta il peso corporeo su zone cutanee differenti.
I materassi ad aria più sofisticati funzionano abbastanza bene ma hanno un costo elevatissimo ed altri inconvenienti che non giustificano il loro prevalente impiego attuale negli Istituti di Cura (2, pag.3).
Il materasso ad acqua dunque sicuramente elimina la necessità di cambiare la posizione dovuta alla ischemia cutanea: non è però in grado di sostenere le lordosi vertebrali e di evitare quindi i dolori dei tratti lombare e cervicale: pertanto neanche il materasso ad acqua rappresenta la soluzione ideale per rendere il sonno tranquillo.
Possiamo concludere dunque che allo stato attuale non esiste il materasso ideale in grado di contrastare contemporaneamente gli effetti combinati della FG sui muscoli del tronco e del collo e sulla circolazione arteriolare cutanea.
….che altro?
In attesa che la tecnologia renda disponibili a prezzi accettabili il materasso ideale, cosa estremamente improbabile, ci conviene cercare la soluzione in una direzione diversa.
Il problema del riposo e del sonno tranquillo diventa risolvibile se, rompendo con gli schemi tradizionali, pensiamo di far dormire la persona in posizione seduta.
La condizione essenziale è che il sedile sia disegnato correttamente, con il supporto dorso lombare avanzato, opportunamente inclinato, in modo che possa sostenere la schiena dritta (1).
Se analizziamo gli effetti della posizione seduta sul microcircolo troviamo che, cominciando dal basso, le gambe sono sostenute dai piedi e non dai soli talloni: le cosce e i glutei dal sedile: il peso della parte superiore del corpo grava sui glutei e parte delle cosce, cioè su superfici più grandi rispetto a quelle interessate nella posizione supina: inoltre, il sedile potrebbe esser ricoperto da un cuscino ad acqua, maneggevole per le dimensioni limitate ed il peso scarso (3-4 Kg), al fine di preservare la microcircolazione cutanea delle persone anziane e/o ammalate.
Per quanto riguarda il lavoro dei muscoli del tronco, già di per sé minimo in posizione verticale, viene ulteriormente diminuito dal supporto lombo-dorsale correttamente posizionato e – possibilmente - regolabile in altezza (1) (3).Rimarrebbe da ultimo la necessità di sostenere il capo: il problema può esser risolto facilmente applicando un poggiatesta al sedile.
Come si vede, nella posizione seduta è possibile risolvere contemporaneamente il compito di minimizzare il lavoro muscolare e quello di evitare l’ischemia dei glutei e delle cosce. Il flusso ematico nel microcircolo cutaneo di questi distretti può esser favorito inoltre studiando l’imbottitura più idonea da applicare al sedile.Per le persone anziane costrette alla posizione seduta prolungata c’è, come è stato già detto, il cuscino ad acqua da posizionare sul sedile.
Commento
Le riflessioni precedenti ci indurrebbero a concludere che si potrebbe sostituire la poltrona al letto per riposare e dormire bene. La conclusione di per sé è giusta; tuttavia sarebbe stolto pensare di eliminare in futuro il letto dal momento che esso ha altre funzioni vitali da assolvere.
Per quanto riguarda la scelta del materasso, ritengo che anche in avvenire si dovrebbe preferire il materasso a superficie duro-elastica in quanto appare capace di sostenere, seppure parzialmente, il tratto lombare della colonna vertebrale.
Se dunque è vero che per dormire bene ci vuole una poltrona, si possono individuare dei settori commerciali che si gioverebbero moltissimo dello sviluppo di modelli innovativi di “poltrone da sonno” progettati secondo criteri ergonomici corretti e con caratteristiche estetiche tali da armonizzarli agli ambienti per i quali sono disegnati.Mi riferisco in modo particolare al settore sanitario e a quello dei trasporti con i treni, gli aerei e i pullman che percorrono lunghe distanze di notte: ma a questi possiamo aggiungere l’ambiente domestico dove siamo soliti approfittare dei pochi minuti di pausa disponibili per appisolarci sulla poltrona prediletta.Negli Istituti di Cura, l’esigenza di posizionare correttamente il paziente sul letto è nota da tempo, tanto è vero che il letto da ospedale si articola in sezioni mobili con lo scopo di riprodurre la posizione seduta.Mentre è estremamente difficile trasformare il letto in poltrona, è possibile invece disegnare una “poltrona da ospedale” secondo criteri ergonomici corretti sì da renderla ottimale per la postura del paziente e complementare al letto.Ne trarrebbero grande giovamento i pazienti affetti da malattie cardiache e polmonari, dato che nella posizione seduta corretta i volumi polmonari sarebbero uguali a quelli che si hanno nella posizione in piedi, come pure altre persone con affezioni meno critiche ma altrettanto tormentose, come ad esempio il reflusso gastro-esofageo che non può verificarsi quando il tronco è in posizione eretta.
Nel settore dei trasporti il vantaggio di avere sedili ergonomicamente corretti, si tradurrebbe prima di tutto nel comfort del viaggiatore e poi nel guadagno di spazio, dato che il sedile potrebbe essere ridotto in lunghezza - in generale 40 cm sono sufficienti (3, pag.2) - e lo schienale dovrebbe rimanere posizionato a 90°.
Infine, è possibile che il sedile costi di meno giacché potrebbero essere eliminati alcuni meccanismi come ad esempio quello per reclinare lo schienale.
Conclusioni
Abbiamo visto che i materassi di vario tipo disponibili sul mercato non sono in grado di assicurare il riposo e il sonno ottimali per la presenza di più fattori negativi da dover fronteggiare contemporaneamente.
La poltrona invece appare essere più adatta allo scopo, purché progettata con il poggiatesta e soprattutto secondo criteri ergonomici corretti.
Così si profila la possibilità di innovare il mercato delle poltrone nei settori indicati e che tutti possano in futuro riposare e dormire serenamente.
Luigi Perali
Bibliografia
Perali L.: “Ergonomia della sedia”
Promosedia 1998, pag.1
(www.katedra.it, Pubblicazioni).
Perali L.: “Prevenzione delle lesioni da decubito: acqua o aria?”
Verona Medica Dic.2005, pag.3,
(www.katedra.it, Pubblicazioni).
Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Fletcher Lunn H.:
“Local pressures with ten types of patient-support system”.
The Lancet, 277, Aug 11,
1973.
Perali L.: “Ergonomia della poltroncina da ufficio”, Chair Luglio 2003, pag. 44-48
(www.katedra.it, Pubblicazioni).
